header

Er ging iets fout !!!

Achternaam voor Ouder 1 is een verplicht veld

Adres voor Ouder 1 is een verplicht veld

Postcode voor Ouder 1 is een verplicht veld

Woonplaats voor Ouder 1 is een verplicht veld

Telefoon voor Ouder 1 is een verplicht veld

Mobiel voor Ouder 1 is een verplicht veld

Email voor Ouder 1 is een verplicht veld

Geef alstublieft aan waar uw kinderen opgevangen moeten worden, thuis of bij de gastouder.

Geeft u alstublieft de gewenste ingangsdatum op.

Geef alstublieft aan of u zelf al een gastouder heeft.

Geef alstublieft aan of u overstapt van een andere organisatie

Geef alstublieft aan of u nog een gastouder zoekt.

Wij willen graag weten waar u ons van kent.

Geef minimaal van 1 kind de voornaam op.

Geef minimaal van 1 kind de achternaam op.

Geef minimaal van 1 kind de geboortedatum op.

Hoeveel uren heeft u opvang nodig?

Hoeveel weken heeft u opvang nodig?

Voer de ontbrekende gegens s.v.p. alsnog in.

Inschrijving succesvol verzonden.

Dank u voor uw inschrijving.

Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met op.

Inschrijven

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht, bij gegevens ouders geldt dit alleen voor Ouder 1.

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Gegevens ouders

Ouder 1Ouder 2

Voornaam

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

State *

Telefoon privé *

Mobiele telefoon *

Email adres *

Geslacht

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Naam werkgever

Telefoon werk

Nationaliteit

Welke taal wordt gesproken?

Opvang vind plaats *
eigen huis
bij de gastouder thuis
beiden

Gewenste ingangsdatum *

Heeft u zelf al een gastouder? *
ja
nee
Zo ja,
bij de gastouder
aan huis

Gegevens gastouder

Voor- en achternaam

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Geboortedatum

Email adres

Stapt u over van een andere organisatie? *
ja
nee
U zoekt nog een gastouder? *
ja
nee
Hoe kent u Casa Dos? *

via Facebook

via een gastouder dhr/mw

via een ouder dhr/mw

via een advertentie in de krant

via zoeken op internet

ik ben al gastouder bij Casa Dos

anders namelijk

Kind 1: Gewenste dagen/uren opvang.

Voornaam *

Achternaam *

Burgerservicenummer

Geboortedatum (verwachte) *

Geslacht *
Jongen
meisje

Ochtend Middag Avond Nacht
van tot van tot van tot van tot
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag

Flexibele ontvang nodig

Gemiddeld aantal uren per week *

Hoeveel weken per jaar *

Kind 2: Gewenste dagen/uren opvang.

Voornaam

Achternaam

Burgerservicenummer

Geboortedatum (verwachte)

Geslacht
Jongen
meisje

Ochtend Middag Avond Nacht
van tot van tot van tot van tot
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag

Flexibele ontvang nodig

Gemiddeld aantal uren per week

Hoeveel weken per jaar

Kind 3: Gewenste dagen/uren opvang.

Voornaam

Achternaam

Burgerservicenummer

Geboortedatum (verwachte)

Geslacht
Jongen
meisje

Ochtend Middag Avond Nacht
van tot van tot van tot van tot
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag

Flexibele ontvang nodig

Gemiddeld aantal uren per week

Hoeveel weken per jaar

Kind 4: Gewenste dagen/uren opvang.

Voornaam

Achternaam

Burgerservicenummer

Geboortedatum (verwachte)

Geslacht
Jongen
meisje

Ochtend Middag Avond Nacht
van tot van tot van tot van tot
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag

Flexibele ontvang nodig

Gemiddeld aantal uren per week

Hoeveel weken per jaar

Vanaf januari 2012 is het van belang het aantal gewerkte uren per week te weten van de ouder die de minste uren werkt. Dit m.b.t. de vergoeding Kinderopvang toeslag.

Werktijden moeder

Werktijden vader

Naar welke school gaan uw kinderen? (Indien van toepassing)

Heeft u in de schoolvakanties opvang nodig? *
ja
nee

Zo ja,

Hoeveel vakantieweken heeft u opvang nodig? (rekening houdend met uw eigen vakantie)

Opvang benodigd op

Ochtend Middag Avond Nacht
van tot van tot van tot van tot
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag

Maakt u al gebruik van de kinderopvangtoeslag?
ja
nee
Zo ja toeslag is aangevraagd op
dhr.
mevr.
Maakt u gebruik van kinderdagverblijf of BSO?
ja
nee

Zo ja,

Aantal uren per maand

Uurtarief

LRK nummer

Heeft uw kind een allergie of voedselintolerantie?

Zijn er andere bijzonderheden binnen uw gezin?(te denken aan handicap, ziekte, zwangerschap, verhuizing, onregelmatige werktijden, allergiën)

Gebruikt uw kind / kinderen medicijnen?

Is het een bezwaar als de gastouder rookt? (dit mag nooit in het bijzijn van de kinderen of op de opvanglocatie)
ja
nee

Kunt u kort omschrijven wat u belangrijk vindt bij de opvang van uw kind / kinderen?

Extra vragen indien er sprake is van een kindje met een extra ondersteuningsvraag.

Wat zijn uw doelen met betrekking tot de gastouderopvang?
Denk hierbij niet alleen aan uren ten behoeve van opvang van uw kinderen maar ook eventuele ontlasting van het gezin en ondersteuning van het gezin bij opvoeding.
(De uren die u via de kinderopvangtoeslag krijgt vergoedt zijn wel gemaximeerd op basis van de werkuren van de minstwerkende ouder).

Is er een indicatie?
Zo ja, van welke organisatie en welke deskundige?

Is er een geschiedenis van opvang en/of hulpverlening?

Zijn er op dit moment ook nog andere manieren van opvang / dagbesteding of hulpverlening?
Zo ja, welke?

Zijn er extra aandachtspunten voor de gastouder? En zijn er bepaalde kwaliteiten die u in de gastouder zoekt?